Modelo de Autorização

 Autorização dos Pais ou Responsáveis e Permissão para Receber Tratamento Médico Nome: _________________________________________________ _____ Data de Nasc.: ___________________ Nome do Responsável:_________________________________________ Fone:___________________________Ala: _________________________ Endereço: ____________________________________________________                Dou meu consentimento para que minha filha participe da Conferência das Moças e autorizo os lideres adultos encarregados a administrar qualquer tratamento médico de emergência devido a acidente ou enfermidade e a agir em meu nome para autorizar procedimentos médicos necessários. A  presente cobre a atividade, bem como o transporte de ida e volta ao local da mesma. Informações médicas: _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Assinatura:____________________________________________ Data: __________